临床与咨询心理实验室 | 张永超：安宁疗护中生命尊严维护的四个维度（上）

本文的主题设定在于“安宁疗护”，一般认为主要针对“重症患者”的身心灵呵护。但是，本文所秉持的理念：尊重生命、服务意识、互动沟通则是共同的。换句话说，这些理念，不是某些人的专利，而是大家的共同需要，不仅需要以此对待其它人，同时也期待以同样的方式被对待。因为，本文尝试提出首先是“人”，然后才是“病人”的界定。也就是侧重首先去尊重一个“人”，而非，将他界定为“病人”再来尊重或呵护。

同样这里的“生命尊严”也不仅仅是“重症患者”的专利品，不是首先医生宣布他为“重症患者”，在医疗手段有限的情形下，医护人员在想方设法赋予其“生命尊严”，好像病人特供一样。“尊严”是大家的必需品，而且，恰恰是在善待、尊重他者中自行获得。所以，安宁疗护中，不仅仅涉及“当事人”的生命尊严，同时也涉及医生、护士、家属、亲友的“生命尊严”，倘若我们只为了维护“当事人”的“生命尊严”，而无法保证“医生、护士”的尊严，在我们看来也是不完整的，甚至是有遗漏的。

“生命尊严”是个同一网络中共生共长的精神形象，一来它是开放的，二来它源自对待他人的行为方式；通过善待他者，为我们赢得尊严；事情是自己做的，尊严是他人给的。所以，当事人的参与互动是必要的，否则，一切行为若出于医护人员代理，那么，其“尊严”只是象征性的。这也是本文以“当事人”为中心的缘由所在。

关于安宁疗护对象“生命尊严”的达成，本文认为，至少我们应考虑到如下四个方面：伦理层面的知情权与人格尊重、医疗层面的互动沟通、护理层面的心灵信仰呵护、分享层面的心灵和解等问题。这四方面的共同点在于对“心灵”的看重，无论是人格尊重还是互动沟通，无论是信仰呵护还是心灵和解，这些都是关于疗护对象“人心”的问题。如果说，医疗的侧重在于生物性身体的病态修复、制止或舒缓，那么安宁疗护的侧重则在于人心的尊重与内心安宁的达成。

这里面首先要处理的是对于疗护对象医疗诊断的诠释。比如，医生给出了某种类似于“临终症候”的诊断，我们一般都会将其视为“坏消息”“噩耗”“晴天之霹雳”。由此而纠结于是否将此“坏消息”传达给当事人，进一步会出现更加纠结的“知情权益”问题。一方面，他是当事人，有知情权；另一方面，又怕这种“坏消息”“噩耗”加重他的病情。因此，一般亲友家属，在此阶段就陷入了心理纠结甚至近于“崩溃”的边缘。

问题在于，一旦陷入此种“心理纠结”，我们会发现，疗护的重点便不再是“安宁疗护”而是纠结化解。问题在于，当亲友护理者的内心都是诚惶诚恐的，很难想象他会给与服务对象一种“安宁”“平静”“慈善”的护理品质；就如同，当医生、护士整个人都是焦头烂额的，很难想象，他的医护品质能达成“安宁疗护”的目标。很多时候，我们只是注目于服务对象本身，但是，却忽视了服务者和服务对象的互动共建层面。我们尝试以“服务对象为中心”，只是以其为判准和目的，并不意味着，应忽视甚或认可损害医护人员、亲友家属的生命尊严。同样，我们期待达成服务对象的“安宁疗护”效果，但并不意味着应忽视甚或认可损害医护人员、亲友家属的心理状态。因为，那些正是与服务对象为中心相互配合的，当“中心”没有陪衬或辅助，也就无所谓“中心”了。

所以，所谓的“坏消息”“好消息”只是一种人为的判定。逐渐的，我们当首先减弱此种“好-坏”的语词色彩，尽量回到“生老病死”这一基本的自然生命历程。换句话说，无论如何认定，人总是要经历“生老病死”这一过程，每个人都会逝去、离开，为什么我们就不准别人“离开”呢？为什么认定“离开”就是坏消息呢？这些问题其实是需要我们大家共同思考的，我们对死亡缺乏练习，缺乏反省；但是，又无可避免，事到临头，无法逃避，所以只能手忙脚乱。与其那样，不如，大家提前面对，练习死亡，谈论死亡。没有对“死亡”恐惧心理的超克，内心是无法安宁的，生命尊严也无法获得。

由此来看，安宁疗护的事情其实要有个预备期。其实，生命就是死亡的练习，人的生老病这一历程就是慢慢在走向死亡的。只是，此种“死亡练习”都是不自觉的，只是在医院里，我们才进入了自觉场景。其实，安宁疗护的核心问题之一在于对生命自身的自主和自觉。倘若一个人对自己的生活，对生活中的他者没有自觉的关爱、自主的反省，那么在面对自己的“临终”或“死亡”，要想获得“生命尊严”也是很难得。这里想说的是，“安宁疗护”其实不限于“临终期”，整个一生都是一个“安宁疗护”的过程，每一个阶段心灵的“安宁”都是需要的，不是只有生病了、临终了才需要。

只是本文主题侧重在“临终期”的“安宁疗护”，所以我们更多关注这一人生阶段，但是，我们还是应看到“生命流程”，如一条河流；我们只想截取一段，那是不行的。所以说，临终期“安宁疗护”的问题，严重性不在于技术手段合伙陪护技巧，关键在于服务对象整个的生命状态。这就造成了“诊断证明”传达的复杂性，要视人而定，因人而异。我们常说，有些人看得开，没事；有些人，看不开，千万不能告诉他。这其实不仅仅是面对死亡的态度，更多是面对生命的态度。对于人的生老病死没有一种自觉，明明知道，人都是要死的，但却无法接受自己也会死的事实。在这种情形下，知情权可能不是首要的问题，而是对当事人的人格尊重，无伤原则优先于知情告知。

但是，无论是看得开或看不开，无论是否当事人知情，想办法请他配合治疗都是必要的。而且，要给与某种希望，当事人的主动参与，更易达成“安宁疗护”的效果。在这一过程中，应当注意医患关系，这一点比当事人的“知情权益”更值得留意。一方面是当事人与医护人员的沟通、关系协调，另一方面是亲友家属与医护人员的协调沟通。亲友家属要多了解，不仅仅是服务对象的心理，也要更多了解医护人员的情况，了解多了自然才会产生理解，有了初步理解，彼此才会有沟通的意愿以及彼此宽容的雅量。为了当事人也应这样做，倘若没有此种沟通协调，医患冲突一旦发生，当事人的的“安宁疗护”其实是很难达成的，处于医患冲突中的当事人，其“生命尊严”更从何谈起呢？

我们习惯于做一个“被动的病人”，医生让做什么，就唯命是从。但是，当事人的极配合就是一种很好的治疗。而且，有当事人的积极配合才有尊严维护问题。毕竟，生命尊严并不像打点滴那样，慢慢输入我们体内。生命尊严源自我们自主的行为，无论是善待他者，还是善待自己，都需要自觉、自主的行为。

包括治疗分寸的把握。医疗手段的尴尬在于，它不断在发展，而且种种宣传让我们沉醉于“科技万能”，给人以“飞速发展”的幻觉。但是，医疗科技，如何飞速发展，还是无法满足人们的心理预期，尤其是无法及时回应生命各种状态的复杂性。所以，一方面我们期待医疗技术包治百病，另一方面，我们或者亲友又往往处于“无药可治”的临界状态。再加之“生命维持技术”的发展，插管让一个人可以长时期的活着，或者说“无法死去”，这是一个更为棘手的问题。所以，治疗的分寸如何把握，成为一个当事人、亲友共同面对的难题。

我们总盼望奇迹，也确实有奇迹，但是，奇迹之所以为奇迹，正在于其稀少而且不可预期。这样，就为治疗限度预留了一个飘渺的想象空间，也为当事人以及亲友家属留下了一个现实而又棘手的决断难题。这个也涉及当事人的自主意识，至少，有些情况下，是符合这一情境。我们看到众多医护人员的反思与提醒，或许“生前预嘱”对我们大家都是必要的，至少在我们清醒的时候，对于我们未来可能出现的问题，给出一种自主性的建议。这是对儿女的尊重，也是对我们自身的尊重。不愿意自己的身体在不经过自己同意的情况下，随意处置，这或许也是一种生命尊严的维护。由此提前预备，便无后顾之忧，然后才有可能达成“安宁疗护”或“生命尊严”。我们可以尽力尝试在医疗手段与心理预期的平衡中实现自我的“生命尊严”。

在临终期，固然减缓痛苦，延长生命，都是重要的事项。但是，在我看来，更值得留意的，也常常为人忽视的，是当事人的“身心灵”全人呵护问题，尤其是，心理层面和灵性信仰层面。

人的可贵倒不在于其肉体生命，若从肉体生命去看，人与其它的动物，很难分别。但是，人有心理，有思维，而且有信仰需要，这才是关键。尤其是在医院里，肉体的问题，很大一部分交给医生和护士了，亲友家属也会尽力照顾好当事人的身体需要。但是，心理空间，往往忽略了；尤其是，灵性层面，常常荒芜了。但是，实际上，当人的肉体生病时候，更值得留意的是心理浮动和灵性渴求。

与当事人的心理交流倒不是一种，隐私好奇，或者心理窥探，而是一种“心理陪护”，这是一种深度信任，然后，深度分享，对当事人才是一种释怀和放松。这比打点滴、盖被子难多了。医护人员基本没有时间做这个工作，亲友家属，或者没考虑到这一层，或者没时间，或者没办法。总之，这一层，很重要，但往往是被忽略了的。本文在后续研究中，尝试给出一些建议。

当然，更复杂的，倒不是心理，而是“灵性层面”，这比“心理活动”又更进一层。当事人的“灵性渴求”，往往被忽视是因为，各人对“信仰”有着不同看法，甚至是完全相反的看法。心理活动还是属人的，灵性活动，则有属神的一面。在不信神的亲友看来，当事人的灵性渴求，可能是胡言乱语；这是极大的伤害，因为，信仰对一个人往往是神圣的、不可亵渎的，但是，在别人看来，甚至是反感的，不可思议的。当事人处于被动状态，不想被亵渎，所以，信仰层面只好隐藏的更深。这就需要亲友的宽慰、化解，更多应协助其实现。比如，信基督的，可请教友沟通；信天主的，可协助其做弥撒；信佛教的，可给他放些佛教诵经或音乐……有共同的信仰更好，可以有更多互动；若无共同信仰，尽量多协助，少说话，这就是很大的尊重。

张永超：北京大学哲学博士（2011），辅仁大学博士后研究（2015），副教授，硕士生导师。曾任职于郑州大学哲学系（2011-2018）；现任职于上海师范大学哲学与法政学院。

研究方向：侧重于生死学、儒家思想现代转型、中西思想比较（如儒耶“孝悌观”、儒耶“创生”与“化生”、中西思维方式）、知识论与伦理学等；围绕上述问题所撰写论文部分发表于《哲学研究》《哲学与文化月刊》《学术月刊》《哲学分析》《清华西方哲学研究》《南国学术》《中州学刊》等刊物；最近几年集中于李泽厚“巫史传统”研究，尝试探究先秦时期“由巫到史”的“理性化”进程及其认知模型。

已出版专著及部分论文：

《经验与先验：张东荪多元认识论问题研究》（2012中央编译出版社）

《仁爱与圣爱：儒家与基督教爱观之比较研究）（2015辅仁大学出版社）

《天人之际：儒道天人观新论》（2015郑州大学出版社，合著1/2）

《人文关怀论》（2015中国社会科学出版社，合著2/3）

《仁爱与圣爱：儒家道德哲学与基督教道德哲学之比较研究》（2018人民出版社，合著）

《天主教与儒家“孝悌”观之比较》，《哲学与文化月刊》A&HCI，2013年第11期

《创生与化生：从起源角度探究中西文明融合的困境及其可能》，《哲学与文化月刊》A&HCI，2016年3期

《中国知识论传统缺乏之原因》，《哲学研究》，2012年第2期

在研项目：国家社科基金青年项目《中国哲学现代转型中的知识论问题研究》（14CZX028）

为“中国当代生死学问题研讨会”（第一届清华大学、第二届广州大学、第三届301医院）主要召集人之一

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